Ф.Г. Углов КОГДА ПЕРЕОСМЫСЛИВАЕШЬ ПРОШЛОЕ
Свыше семидесяти лет я отдал служению больным людям; семьдесят лет — в качестве хирурга. Мне приходилось работать в различных условиях, начиная с участковой амбулатории на селе и хирургического отделения в районной больнице в глухой Сибири и кончая первоклассной хирургической клиникой в Ленинграде.
По существу, большой разницы в восприятии своей специальности нет. Конечно, приятнее оперировать в хорошей операционной с бестеневым освещением, приятно видеть больного в светлой палате и на хорошем белье. Приятно иметь современную аппаратуру, помогающую поставить диагноз. Но, в конце концов, если любишь свое дело, знаешь его, постоянно совершенствуешься, если имеешь мягкие, умные руки, доброе сердце, если любишь больных, которым помогаешь, то большее удовлетворение, радость труда и счастье в жизни получаешь, работая там, где ты нужнее, где больше приносишь пользы, где тебя больше ценят. «Поверь мне: счастье только там, «где любят нас, где верят нам» (М.Ю. Лермонтов).
Я знаю врачей, которые, работая в первоклассных институтах и клиниках, не получали удовлетворения от своего труда. Не находя счастья в работе — возможно, вследствие недостатка способностей или нежелания и неумения работать — они часто бывают озлоблены против своих более талантливых коллег. Неудивительно, что в некоторых современных научно-исследовательских институтах, где имеются все условия для творческой работы, часто царит атмосфера зависти, клеветы, недоброжелательности — чаще, чем в обыкновенных больницах. Причем эта неприязнь, даже злоба, проявляются не только по отношению к коллегам, работающим рядом, но даже по отношению к врачам, работающим в других городах, если эти врачи имеют лучшие результаты, авторитет и любовь населения.
Обычно это как раз те хирурги, которые работают не ради корысти, любят своих больных, не жалеют для них сил и времени. Любя больных, отдавая им все свои силы, знания и опыт, я и в ответ получал полное доверие и любовь не только больных, но и абсолютного большинства окружающих людей. Эта любовь помогала мне легче переносить трудности, не давала успокоиться на достигнутом, стимулировала стремление к познанию. Может быть, именно ей и своему беспокойному характеру я обязан тем, что не удовлетворялся хорошо известными дорогами, а искал новые пути, которые помогли бы в разрешении встававших передо мною проблем.
Многие врачи — и в прежнее время, и теперь — тяжело переживают свое бессилие перед болезнями. Такое бессилие всегда унижает врача, и чем он сильнее, тем острее он это чувствует. С. Л. Боткин писал своему другу Белоголовому: «Из всей моей деятельности лекции — это единственное, что меня занимает и живит. Остальное тянешь, как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Эта фраза и дает тебе понять, почему практическая деятельность в моей поликлинике так тяготит меня.
Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение в бессилии наших терапевтических средств». Знаменитый хирург Бильрот прислал своему другу композитору Брамсу стихотворение, в котором выражаются те же мысли о бессилии врача перед многими и многими болезнями. Конечно, со времен Боткина и Бильрота и терапевтические, и хирургические возможности медицины очень выросли. Однако и по сей день осталось множество болезней, перед которыми медицина оказывается бессильной.
Перед лицом этих, так называемых, «неизлечимых» болезней хирурги ведут себя по-разному. Одни, смирившись с существованием таких болезней, стараются добрым словом и нейтральными лекарствами как-то смягчить и успокоить страдания больного. Другие тратят все свои силы и знания, талант на поиск путей борьбы с такими заболеваниями. Им достается тяжкая доля. Много горя они испытывают от «объективных причин» и от постигающих их неудач и от тех, кто уже смирился:
Ну а если нам до ста
не удастся дожить,
Значит, было непросто
В мире первыми быть — писал Василий Федоров.
Но зато этим людям дано познать такое счастье, которого не знают «смирившиеся» — счастье от исцеления больных, на которое они уже не надеялись. Чтобы идти неизведанными путями, чтобы бороться с недугами, перед которыми другие опускают руки, надо иметь огромное желание, обширные знания и, наверное, талант. Первое обычно имеется в достатке, второе можно приобрести. Но талант дается от природы, и его надо, по возможности объективно, определить.
В. Вересаев пишет: «Настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом ... Научиться медицине, то есть врачебному искусству так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша». Если можно сказать про врача вообще, то тем более, это относится к хирургу, ибо считается общепризнанным, что «хирургия — не только наука, но и искусство». Мне выпало большое счастье находиться в рядах тех, кто не пасовал перед лицом многих грозных заболеваний человека, совсем еще недавно считавшихся неизлечимыми.
В титанический труд, который совершают хирурги всего мира для излечения этих тяжелых недугов, я также стремился внести свою лепту. Послевоенный период, начиная с 1945 года, характеризуется крупными достижениями в освоении новых разделов хирургии, прежде всего, хирургии органов грудной клетки. Легкие, пищевод, перикард, сердце, сосуды — заболевания этих органов до войны практически не излечивались.
В настоящее время хирурги с успехом оперируют при целом ряде заболеваний этих органов. Болезнь каждого органа имеет свои особенности, свои признаки, а хирургическое лечение заболеваний того или иного органа — это совершенно самостоятельный раздел хирургии. Все ли разделы были разработаны и внедрены в практику за сравнительно короткий промежуток времени. Некоторые врачи останавливались на одном из разделов. Другие, разработав один раздел, освоив его и передав своим ученикам и последователям, принимaлись за освоение новых путей. И так, не успокаиваясь на достигнутом, шли к новым вершинам в течение всей своей хирургической деятельности. В результате у нас имеется две разновидности хирургов.
Одни — специалисты в узкой области. Они знают в совершенстве небольшой круг операций и не берутся за то, что выходит за пределы этого круга. Другие более универсальны и оперируют примерно одинаково на самых различных органах. Кто из этих специалистов более ценен? — Так ставить вопрос нельзя. Оба ценны. И оба имеют и положительные, и отрицательные стороны. А чего больше у тех или других — зависит не от области работы хирурга, а от его таланта. Если хирург талантлив, он будут ценен, будучи как узким специалистом, так и специалистом широкого профиля.
Я принадлежу к последней категории. Чувствую себя почти одинаково квалифицированным в ряде разделов хирургии, выступал с докладами на симпозиумах, в том числе, и международных, по многим из этих разделов. Как же удалось мне, сыну рабочего из глухой сибирской тайги, подняться до звания академика медицины, лауреата Ленинской премии, участника многих международных конгрессов? Вопрос, над которым я не раз задумывался и на который хотел бы ответить. В какой-то мере такому успеху способствовали природные данные, о которых не раз творил Н. Н. Петров: «Природой одаренный хирург ... обладает незаурядными хирургическими способностями...» — и целый ряд подобных выражений, которыми характеризовал меня мой учитель, обычно скупой на похвалу.
Но в большей степени всем, чего я достиг, я обязан своему трудолюбию и работоспособности. Я никогда не мог сидеть без дела, очень любил учиться и осваивать что-то новое, чего не знал раньше. С детства привык все делать быстро. У нас в семье не было слова «сходи», а было «сбегай». Если родители посылали ребенка с каким-то поручением, он не мог пойти пешком, иначе его тут же обгонит и сделает все сам кто-то из старших братьев или сам отец. И ребенку останется только краснеть за свою неповоротливость. Для работы мне не были нужны никакие «условия».
Я с детства привык готовить уроки, лежа на животе при свете горящей печурки или притулившись где-нибудь к «чужому» свету. Эту способность работать в самых невероятных условиях я сохранил на всю жизнь — на заседаниях и совещаниях, в очереди, в самолете, в машине — лишь бы можно было достать ручку и писать. Приучил себя работать так, что ничто окружающее меня не отвлекало. Я мог смотреть вокруг, любоваться окружающими видами, реагировать восторгом или недовольством — и тут же, опустив глаза к тетради, продолжать прерванную работу.
Я часто говорил своим ученикам, что могу, сидя на барабане посреди хора Пятницкого, наслаждаться его пение, любоваться плясками. и в то же время писать научную статью. Я приучился крепко держать себя в руках во время операций. Здоров я или болен, спокоен или взволнован — как только подходил к операционному столу, отбрасывал все посторонние мысли и целиком отдавался операции, сосредоточившись исключительно на том, чтобы спасти больного. Для того, чтобы быть «в форме» во время операции, я всегда строго следил за тем, чтобы накануне вовремя лечь спать и хорошо выспаться, не позволял себе выпить даже глотка вина, не допускал никаких излишеств.
Одновременно я всегда старался соблюдать режим питания. Возможно, благодаря этому я 60 лет работал, не снижая уровень хирургической деятельности. Таким образом, любовь к труду и самодисциплина, как мне кажется, способствовали моим успехам не меньше, чем врожденные способности.
Однако решающими факторами, определившими мою судьбу и уровень достижений, оказались социальные факторы, появившиеся в результате Октябрьской революции. Мне, выходцу из рабочей семьи, в которой, кроме меня было еще пятеро детей, только революция дала возможность, как и многим другим детям рабочих и крестьян, получить образование и потом непрерывно совершенствоваться. Кстати, все мои братья и сестры тоже получили высшее образование.
Только социальные преобразования, которые принесла с собой революция, позволили создать условия для лечения больных. Последний факт имеет очень большое значение. Если вдуматься, он в значительной мере определяет успехи и достижения врачей в борьбе с болезнями. Известный писатель и врач В. Вересаев в своих «Записках врача» пишет: «Медицина есть наука о лечении людей. Так оно выходило по книгам, так выходило и по тому; что мы видели в университетских клиниках.
Но в жизни оказалось, что медицина есть наука о лечении одних лишь богатых и свободных людей. По отношению ко всем остальным она являлась лишь теоретической наукой о том, как можно было бы вылечить их, если бы они были богаты и свободны; а то, что за отсутствием последнего приходилось им предлагать на деле, было не чем иным, как самым бесстыдным поруганием медицины». (К этому положению мы, кажется, возвращаемся в настоящее время).
Вересаев приводит множество примеров того, как социальные условия, бедность и нищета, полное отсутствие внимания и заботы со стороны государства к больным людям делают невозможным применение достижений медицины и обрекают этих несчастных на верную гибель. «В деревне ко мне обратился за помощью мужик с одышкою. Все левое легкое у него оказалось сплошь пораженным крупозным воспалением. Я изумился, как он мог добрести до меня, и сказал ему, чтобы он немедленно по приходе домой лег и не вставал.
— Что ты, барин, как можно? — в свою очередь изумился он. — Нешто не знаешь, время, какое? Время страдное, горячее. Господь, батюшка, погодку посылает, а я — лежать! Что ты, Господи помилуй! Нет, ты уж будь милостив, дай каких капелек, ослобони грудь.
— Да никакие капли не помогут, если пойдешь работать! Тут дело не шуточное — помереть можешь!
— Ну, Господь милостив, зачем помирать? Перемогусь как-нибудь. А лежать нам никак нельзя: мы от этих трех недель весь год бываем сыты.
С моей микстурою в кармане и с косою на плече он пошел на свою полосу и косил до вечера, а вечером лег на межу и умер от отека легких». Но это только один пример из многих, приводимых В. Вересаевым. Все эти примеры убедительно показывают, как важны для выздоровления больного социальные условия. И то, что мы работали пользуясь завоеваниями Октября, давало наи преимущества перед зарубежнями коллегами и создавало благоприятны й фон для работы, в немалой степени обеспечивая успех.
Я учился и получал стипендию, как и все мои товарищи. Конечно, стипендия была очень маленькая, ее едва хватало на пропитание. Но ведь в то время вся страна была разоренная и нищая. Тем не менее, из своего скудного бюджета она выделяла средства для обучения молодежи. Получив высшее образование, я уехал работать на периферию, как бы отдавая этим часть своего долга народу. Я захотел усовершенствовать свои знания. И опять Родина предоставила мне эту возможность.
Приехав из Сибири, где я четыре года проработал практическим хирургом, я попросил место аспиранта в той клинике, которую выбрал, и это место мне было предоставлено. Три года я обучался хирургии высокого класса, получая такую зарплату, которая позволяла мне прожить вместе с семьей. Успехами, которых мне удалось достичь, я во многом обязан вниманию общественности к моей работе. Мы не имели возможности тратить на здравоохранение столько, сколько это было необходимо. Но нам приходили на помощь все, к кому мы обращались.
Вот только один пример. С первых же дней моей работы в Киренске у меня возникла серьезная проблема: в больнице не было даже операционного стола. Я взял учебник, в котором были описания и рисунки операционных столов, и пошел к главному инженеру затона.
— Я прошу у Вас помощи. Необходимо срочно изготовить операционный стол.
— Вы не могли выбрать для своей просьбы время, более неподходящее, чем сейчас, — полушутя полусерьезно, ответил он.
— Все до одного рабочие и проектировщики затона заняты на срочной работе. У нас сейчас самые напряженные дни.
— Ну что же, — говорю я. — Если сегодня вечером Вас или кого-нибудь из Ваших близких привезут ко мне для экстренной операции — я скажу, что она откладывается до окончания ударной работы в затоне.
Это его убедило. Он вызвал проектировщика и приказал ему отложить все дела и немедленно изготовить эскиз операционного стола, согласовать его со мной и сделать чертежи. Затем такой же разговор состоялся с начальниками столярной и слесарной мастерской: им было предложено немедленно сделать операционный стол для больницы. Надо сказать, что и сами рабочие, узнав, что от них требовалось, с большим энтузиазмом взялись за работу. Операционный стол был изготовлен очень быстро, и мы около года работали на нем, пока из Ленинграда нам не прислали специальный операционный стол заводского производства.
И так было во всем. Когда в Ленинграде мы начали строительство здания госпитальной хирургической клиники, обком партии и горсовет живо интересовались ходом строительства. Зав. отделом строительства обкома партии М. М. Комолов, начальник Главленинградстроя А. А. Сизов неоднократно проверяли, как идет строительство, следили за тем, чтобы все было сделано качественно и в срок. В те года общественные организации уделяли огромное внимание к медицинским учреждениям. С «перестройкой» это внимание исчезло, что сразу же отрицательно сказалось на нашей работе, а, следовательно, и на больных людях.
Хирург, который решается на большие, рискованные операции, особенно нуждается во внимании и заботе. Столько подводных камней, столько неожиданностей поджидает его на этом пути! Будучи не совсем здоровым, я взял больничный лист и несколько дней не принимал участия в операциях. Приходил в клинику только на физиотерапевтические процедуры.
В один из этих дней, проходя по коридору, увидел плачущую женщину. Спрашиваю ее: в чем дело?
— Моего мужа оперируют без Вас. Я очень беспокоюсь. Вы бы хоть одним глазком посмотрели, как там дела?
Поднимаюсь в операционную. Там мои довольно опытные помощники оперируют больного раком легкого. Вскрыли грудную клетку — не могут отделить легочную артерию от опухоли. Закрыли перикард, но это не помогло. Увидев меня, оперирующий хирург сказал:
— Такое впечатление, что легкое удалить невозможно. Может быть, Вы, Федор Григорьевич, попробуете?
Я надел перчатки, халат и встал к операционному столу. Легкое удалось удалить полностью, больной благополучно перенес операцию и позже выписался в удовлетворительном состоянии. Но уже через два часа после операции мне позвонили из парткома:
— Какого это больного Вы оперировали, будучи на больничном? Зачем Вы это делаете? Что я мог ответить? — Если Вы или кто-нибудь из Ваших близких окажется в подобном положении, когда я находился на больничном, то уж, конечно, я к операционному столу не подойду.
До сих пор я не считался со своим здоровьем, когда речь шла о спасении людей — что же, буду учиться поступать иначе! Другой случай. Я взял на операцию молодого человека с большой опухолью грудной клетки. Было не ясно, из какого органа исходила эта опухоль. Оказалось — саркома, заполнившая всю правую половину грудной клетки. Больной был явно неоперабельный.
— Федор Григорьевич! Неужели так и не попытаемся удалить опухоль? Ведь он обречен, он с этой опухолью проживет не больше двух недель. Может быть, нам удастся ее убрать — все-таки облегчим его состояние и продлим жизнь, — взмолился наш ассистент, горячий и очень жалеющий больных В. Ф. Елизаров.
В самом деле, почему не попробовать? Опухоль большая, она душит больного. Шансов на благополучный исход немного, но если опухоль не убрать, больной определенно погибнет. Мы решились на операцию. С большим трудом, по частям мы убрали опухоль. К сожалению, из всех участков, с которыми она соприкасалась, началось профузное, то есть не прекращающееся кровотечение. Мы боролись за жизнь больного, переливали ему кровь, пытались остановить кровотечение, но он умер на операционном столе.
Операция продолжалась семь или восемь часов, были мы, что называется, совсем измочаленные. Но едва я спустился к себе в кабинет, как мне начали звонить и учтиво спрашивают: а надо ли было вообще оперировать такого больного? Не лучше ли было его совсем не брать? Точь-в-точь, как много лет назад говорили «не надо было браться за оружие». Но если мы будем браться только за то, что уже апробировано и гарантировано, тогда не будет и прогресса.
В. Вересаев, рассуждая о том, как опасно для больного применение чего-то нового, не проверенного на практик, приходит к выводу, что надо «употреблять только испытанное». И далее пишет: «Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все — я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».
Что касается хирургии, там дело еще сложнее. Что бы ни сделал хирург, обыватели и профаны всегда его обвинят в смерти больного. Стоит только захотеть — и хирургу всегда можно инкриминировать всевозможные упущения. Конечно, работать в таких условиях нельзя. Успешная и продуктивная работа хирурга возможна только в том случае, если его окружают доверие и доброжелательность. У людей должен быть правильный взгляд на ошибки хирурга, на его ответственность в случае смерти или инвалидности больного в результате операции.
Работая много лет хирургом на далекой периферии, я иногда ради спасения жизни больного вынужден был проводить сложные и новые для того времени операции. Позже, в крупных клиниках тоже не раз приходилось идти на сложные и опасные операции в новых, мало исследованных областях. Нередко я заведомо шел на большой риск. Ни в далекой Сибири, когда я был молодым врачом, ни позднее, став зрелым хирургом, я никогда не позволял себе брать расписку с родственников или тем более, с самого больного о том, что они предупреждены об опасности операции. Я считал (и до сих пор считаю), что подобная расписка унижает достоинство и врача, и больного. В самом деле, если врач предупредил больного или его родственников о возможной опасности и записал это в историю болезни, тогда к чему расписка?
Если у нас есть основания не верить хирургу, как можно вообще доверить ему жизнь больного? А если мы ему доверяем, мы должны верить и его словам о том, что он поговорил с больным или его родными. Я был уверен, что меня не осудят даже в случае неблагоприятного исхода, поскольку знал, что в любом случае с моей стороны будет проявлено самое добросовестное отношение, будут применены весь мой опыт и все знания. И действительно, ни разу я не раскаялся в этом. За сорок лет хирургической деятельности я не имел ни одного замечания или порицания, хотя, как и любого хирурга, были у меня и ошибки, и несчастные случаи.
Кстати, расписки, о которых я говорил выше, широко практикуются в США. Как-то мы разговорились с хирургом из штата Небраска. Он сказал:
— У нас врач обязан предупредить больного или его родных о том, какие осложнения можно ожидать в результате данной операции и какие могут быть ее последствия. Врач должен записать это в историю болезни и потребовать подпись больного или его родных подобной записью. Если больной умрет от какого-нибудь из этих осложнений, к врачу не предъявят претензий. Но если больной умрет от других причин, о которых врач не предупреждал, родные умершего могут подать на врача в суд.
— И что будет за это хирургу?
— Суд может обязать его выплачивать родственникам ту сумму, которую зарабатывал бы этот человек, если бы остался жив.
— Что же делают хирурги, чтобы избежать такой опасности?
— Во-первых, предупреждают обо всех возможных осложнениях и записывают это в истории болезни. Во-вторых, у хирургов тоже есть страховка. Они платят за нее определенную сумму каждый год и избавляют себя от всяких подобных разбирательств. Выплату всех компенсаций в этом случае берет на себя страховая компания.
Я не думаю, что в этой ситуации мы должны подражать американским обычаям. Уж если мы доверяем хирургу свою жизнь, надо доверять ему и в мелочах. Как правило, каждая неудачная операция у нас рассматривается на лечебно-контрольной комиссии, где мы вправе рассчитывать на объективность при установлении причин послеоперационных осложнений, или смерти больного.
Если в протоколе записано, что смерть больного произошла по вине врача, ему угрожают серьезные неприятности вплоть до суда. Но ведь вина может быть разная. Здесь и недостаток знания, и малый опыт, и неумение охватить всю совокупность вопросов, возникающих перед хирургом, скажем, во время экстренной операции, и многое другое. Можно ли судить хирурга за это? — Конечно, нет! Никто не становится сразу опытным специалистом, никто не может с первых дней своей деятельности охватить всю сумму необходимых знаний. Поэтому ошибки возможны. Но если из-за этих ошибок умер больной — разве хирург подлежит суду? Значит, в протоколе нельзя писать, что врач виновен, если только с его стороны нет явно преступного отношения к делу. Иначе не будет возможности воспитать на этом примере и других врачей.
Между тем, выявление даже косвенных ошибок врача имеет большое воспитательное значение. Н Н. Петров, крупнейший русский хирург-онколог, писал, что при трагических ошибках, чтобы в дальнейшем избегать их повторения, надо подчеркивать элемент ошибочности, а не элемент случайности. Все ошибки должны быть выявлены, их надо вынести на обсуждение и тщательно проанализировать. При этом надо не стесняться указывать на промахи других и не бояться говорить о собственных промахах. Только таким образом можно приобрести опыт, который позволит избежать ошибок в будущем.
Как-то мы, ученики Н. Н. Петрова, обратились к нему с вопросом: Николай Николаевич, как Вы смотрите на существующий порядок разборки несчастных случаев в результате хирургических операций? Полагаю, что этот порядок не учитывает воспитание молодежи. Чтобы не подвести хирурга под угрозу суда, мы вынуждены на лечебно-контрольных комиссиях подчеркивать элемент случайности.
На чем же Вы воспитываете молодежь? Каждый случай мы разбираем более подробно на кафедральном совещании, уже «без протокола». Обсуждаем все ошибки, называем конкретных виновников. Зачем же такая двойственность? Эта двойственность очень вредна для дела. А проистекает она из недоверия к хирургу. Жизнь человека ему доверяют, а словам его не верят! А если со стороны хирурга действительно проявлена преступная халатность? Если этот факт установлен не только администраторами, мало сведущими в специальных вопросах, а квалифицированными хирургами, врача, проявившего небрежность, надо судить. Во всех остальных случаях ошибки хирурга неподсудны.
В самом деле, хирург повседневно работает в экстремальных условиях. Вчера, например, к нам поступило 45 больных, нуждающихся в экстренной помощи. Бригада из 3-4 человек, в том числе, молодые врачи, должна в самый короткий срок их всех осмотреть, записать, поставить правильный диагноз и принять решение: одних экстренно оперировать, других лечить консервативно, третьим провести лечение в порядке подготовки к операции; кого-то перевести в другую клинику как поступившего не по профилю, кого-то выписать, признав здоровым. Кроме осмотра и записи больных, врачи в течение суток проводят, В среднем, 15-20 хирургических операций. Проводят и целый ряд других манипуляций — вправление вывихов, наложение гипса и т. д.
При такой нагрузке и спешке возможны ошибки? Конечно! Они просто неизбежны. И вместо того, чтобы создать нормальные условия для работы хирурга, на него взваливают всю ответственность. Можем ли мы судить хирурга, если в этих условиях им допущена ошибка? Конечно, нет. Тем более, что понятие ошибки очень относительно. В зависимости от своих взглядов на методы лечения того или иного заболевания одни будут считать действия хирурга правильными, а другие — ошибочными. Хотят все придерживаются узаконенной и дозволенной методики лечения. Если мы знаем, что хирург ошибся, мы можем подвергнуть критике его действия — с целью не столько наказания, сколько воспитания его и других. Еще меньше оснований судить хирурга, применившего сложную, мало разработанную операцию как единственный шанс для спасения больного.
Резкое осуждение в случае неудачи может привести к тому, что хирург прекратит такие операции. А это затормозит прогресс в этом направлении. Правда, в таких случаях, хирурга редко отдают под суд. Но, к сожалению, некоторые общественные и медицинские организации часто на него покупаются. Как сообщалось в одном из докладов прокурора, передача в суд дела на врача в огромном большинстве случаев происходит по требованию органов здравоохранения. Получается парадокс: карательную политику проводят как раз те, кто, казалось бы, лучше других должен знать работу врача и понимать все ее трудности. Это объясняется тем, что очень часто работники органов здравоохранения перестают быть врачами (а некоторые ими никогда не были) и превращаются в чиновников от медицины, забывших, что такое труд врача, особенно хирурга.
По телефонному запросу мы решили принять больного с тяжелой формой миостении. При этом заболевании наблюдается резкая мышечная слабость, в результате которой больной не может самостоятельно дышать. Такому больному могло помочь только удаление зобной железы. Для производства операции мы пригласили специалиста, имевшего в Советском Союзе самый большой опыт таких операций. До и после операции наши врачи не отходили от больного буквально ни на минуту, вручную проводили искусственное дыхание. Несмотря на все усилия, на героический труд врачей, больной все же умер.
Через некоторое время родственники написали жалобу — под копирку в восемь учреждений, в том числе, в несколько газет. Каждое учреждение создало свою комиссию для проверки жалобы. Каждая комиссия, не удовлетворяясь выводами предыдущей, вызывала для «допроса» всех врачей. Все комиссии пришли к выводу, что для спасения больного было сделано не только все возможное, но и гораздо больше, что причиной гибели человека стало неизлечимое заболевание. Но проверка клиники восемью комиссиями по поводу одного случая, длительная нервотрепка вряд ли вызвали у врачей желание продолжать поиски хирургических методов лечения этого смертельного заболевания. И вот еще одна организационная недоработка, которая, несомненно, тормозит развитие медицины, в частности, хирургии.
Мы разговорились как-то с моим другом Александром Георгиевичем, который только что вернулся из поликлиники:
— У нас участковой врач — очень грубая женщина. От нее не услышишь доброго слова. К пациентам относится так, как будто все симулянты и пприходят только за больничным листом. Сколько я к ней не обращался, ни одного дельного совета мне не дала. Да мне кажется. Она ничего и не знает.
— Пойдите к другому врачу. Я бы рад, да этого нельзя. Могу пойти только к своему участковому.
— А что делать, если я ей не доверяю и не уважаю ее. Какие бы лекарства она мне ни выписала, я их даже выкупать не буду.
— Так зачем же Вы к ней ходите?
— Да жена настаивает: сходи да сходи. Мне бы хотелось посоветоваться со знающим врачом, но придется ходить к этому, наверное, до самой смерти.
— А как Вы считаете, надо организовать медицинскую службу?
— По-моему, не грех бы нам кое-что позаимствовать у других стран. Вот, например, мой сын недавно вернулся из Англии, где пробыл полгода. Там каждому, кто идет к врачу, страховая касса дает жетон. По этому жетону он идет к любому врачу. И оказывается, что у хорошего врача, которому больные доверяют, к которому идет больше народу, и зарплата больше.
— Так у нас, наверное, и без этого врачи загружены.
— Не все и не всегда. К нашей, например, стараются не ходить. Всеми правдами и неправдами стараются попасть к другому, хорошему доктору, которого все любят. Вот и получается, что у одной никого нет, а вторая перегружена. А зарплата у обеих одинаковая. Разве справедливо это?
— А что за недоразумение было у Вас с ней в прошлый раз?
— Пришел я на прием. Никого нет, а я жду. Полчаса, час.... Наконец, постучал, зашел. Она разговаривает с сестрой, и какую-то фотографию они рассматривают. Вместо того, чтобы извиниться за то, что заставили ждать, — на меня накинулась, накричала, оскорбила.
— И много там таких, как она?
— Одна. Ее все не любят за грубость. До чего мне не хотелось идти к ней на прием! А что делать? Если бы в ателье, где я собирался сшить костюм, закройщик со мной разговаривал невежливо, я бы обратился в другое ателье. А здесь, когда дело касается моего здоровья, я не имею права выбрать врача, которому доверяю. Другой участковый меня не примет, частных приемов у нас нет, а платная поликлиника одна на весь город, и в ней всегда огромная очередь. Куда податься больному человеку! — он тяжело вздохнул и задумался. — Я бы с удовольствием заплатил за возможность обратиться к хорошему специалисту. Но нет такой возможности! Если у тебя нет знакомого врача, то со своим участковым ты до смерти не расстанешься.
Александр Георгиевич — скромнейший человек. Он несколько лет работал машинистом паровоза. Ушел на фронт, был ранен. У него и теперь рана то и дело открывается. Уже около тридцати лет работает в Институте слесарем и токарем по металлу. Чудесный мастер, настоящий русский человек — скромный, честный, прямой. Уж если он так возмущается, то, по-видимому, дело действительно плохо.
— И с лечением в больнице дело тоже обстоит не лучше, — продолжал он с жаром. — Я должен лечь в больницу своего района, куда меня направит мой участковый. А я хочу в другую. Знаю, что в другом районе работает прекрасный хирург, хочу к нему на операцию. Но попасть к нему я могу только по знакомству. А если у меня нет знакомых, которые могли бы в этом помочь?
— Вы правы. Но как бы Вы сами хотели это организовать?
— Я знаю, что у этого хирурга есть консультативные дни. Но мой участковый врач его не любит и своих больных к нему не направляет. Почему нельзя организовать дело так, чтобы на прием к такому специалисту могли придти все желающие. У меня скромная зарплата, но я бы с удовольствием заплатил за такой визит.
— А почему бы Вам не сходить в клинику и не попросить его, чтобы он Вас принял и осмотрел?
— Опять-таки просить, как о любезности. А я бы хотел иметь возможность придти к такому специалисту на законном основании. Надо сделать так, чтобы ведущие специалисты вели приемы, пусть платные, для всех, кто хочет получить консультацию. Ну, хорошо. Попаду я к нему в отделение. Я хочу, чтобы меня оперировал именно он. Но ведь и все другие хотят того же. Он и будет всех оперировать. А рядом — другой хирург, неспособный,. грубый, с плохими руками. К нему на операцию никто не идет.
— И что же Вас беспокоит? — спрашиваю.
— А беспокоит меня то, что получается бессовестная эксплуатация хороших, способных докторов. Они работают, не считаясь со временем, а бездари в это время ничего не делают. Зарплата при этом у них одинаковая. А попробуй кто-нибудь из больных принести хорошему врачу подарок или, тем более, как-то компенсировать его самоотверженный труд — этот бездарный лодырь первый закричит: «Взятка!»
— А Вы как считаете, что это такое?
— Во всяком случае, не взятка и ничего общего со взяткой не имеет!
— Почему Вас это так беспокоит?
— Столкнулся я с этим недавно. Приехал мой родственник. Ему надо было сделать серьезную операцию. Намучился я с ним!
— В чем же были трудности?
— Очень трудно было попасть к хорошему хирургу. Родственник мой приехал без направления, дома ему направления не дали, предложили определиться на месте. В нашей районной больнице таких операций, я знаю, не делают. Кроме того, хороший хирург уехал на полгода на специализацию. Пришел молодой. Делать ничего не умеет, а гонору много. За все берется сам, направлений к другим специалистам никому не дает. Как будто можно таким способом завоевать авторитет! Возможно, он и в самом деле неплохой хирург. Но это надо еще доказать. Пока еще мы ему не верим. А здесь, в Ленинграде, нас не принимают. На каком основании? По-моему, ленинградские больницы и клиники должны принимать больных из всех районов, где не делают сложных операций. Иначе — какое же это общедоступное медицинское обслуживание! Оно бесплатное, но не общедоступное.
Я с большим интересом слушал его взволнованную речь. В словах простого русского рабочего чувствовалась забота о большом, важном деле. И говорил он об этом не только потому, что оно коснулось его лично. Соприкоснувшись с проблемой, он ее понял и теперь рассуждает о государственной проблеме, как о своем, близком ему вопросе.
По существу, большой разницы в восприятии своей специальности нет. Конечно, приятнее оперировать в хорошей операционной с бестеневым освещением, приятно видеть больного в светлой палате и на хорошем белье. Приятно иметь современную аппаратуру, помогающую поставить диагноз. Но, в конце концов, если любишь свое дело, знаешь его, постоянно совершенствуешься, если имеешь мягкие, умные руки, доброе сердце, если любишь больных, которым помогаешь, то большее удовлетворение, радость труда и счастье в жизни получаешь, работая там, где ты нужнее, где больше приносишь пользы, где тебя больше ценят. «Поверь мне: счастье только там, «где любят нас, где верят нам» (М.Ю. Лермонтов).
Я знаю врачей, которые, работая в первоклассных институтах и клиниках, не получали удовлетворения от своего труда. Не находя счастья в работе — возможно, вследствие недостатка способностей или нежелания и неумения работать — они часто бывают озлоблены против своих более талантливых коллег. Неудивительно, что в некоторых современных научно-исследовательских институтах, где имеются все условия для творческой работы, часто царит атмосфера зависти, клеветы, недоброжелательности — чаще, чем в обыкновенных больницах. Причем эта неприязнь, даже злоба, проявляются не только по отношению к коллегам, работающим рядом, но даже по отношению к врачам, работающим в других городах, если эти врачи имеют лучшие результаты, авторитет и любовь населения.
Обычно это как раз те хирурги, которые работают не ради корысти, любят своих больных, не жалеют для них сил и времени. Любя больных, отдавая им все свои силы, знания и опыт, я и в ответ получал полное доверие и любовь не только больных, но и абсолютного большинства окружающих людей. Эта любовь помогала мне легче переносить трудности, не давала успокоиться на достигнутом, стимулировала стремление к познанию. Может быть, именно ей и своему беспокойному характеру я обязан тем, что не удовлетворялся хорошо известными дорогами, а искал новые пути, которые помогли бы в разрешении встававших передо мною проблем.
Многие врачи — и в прежнее время, и теперь — тяжело переживают свое бессилие перед болезнями. Такое бессилие всегда унижает врача, и чем он сильнее, тем острее он это чувствует. С. Л. Боткин писал своему другу Белоголовому: «Из всей моей деятельности лекции — это единственное, что меня занимает и живит. Остальное тянешь, как лямку, прописывая массу ни к чему не ведущих лекарств. Эта фраза и дает тебе понять, почему практическая деятельность в моей поликлинике так тяготит меня.
Имея громадный материал хроников, я начинаю вырабатывать грустное убеждение в бессилии наших терапевтических средств». Знаменитый хирург Бильрот прислал своему другу композитору Брамсу стихотворение, в котором выражаются те же мысли о бессилии врача перед многими и многими болезнями. Конечно, со времен Боткина и Бильрота и терапевтические, и хирургические возможности медицины очень выросли. Однако и по сей день осталось множество болезней, перед которыми медицина оказывается бессильной.
Перед лицом этих, так называемых, «неизлечимых» болезней хирурги ведут себя по-разному. Одни, смирившись с существованием таких болезней, стараются добрым словом и нейтральными лекарствами как-то смягчить и успокоить страдания больного. Другие тратят все свои силы и знания, талант на поиск путей борьбы с такими заболеваниями. Им достается тяжкая доля. Много горя они испытывают от «объективных причин» и от постигающих их неудач и от тех, кто уже смирился:
Ну а если нам до ста
не удастся дожить,
Значит, было непросто
В мире первыми быть — писал Василий Федоров.
Но зато этим людям дано познать такое счастье, которого не знают «смирившиеся» — счастье от исцеления больных, на которое они уже не надеялись. Чтобы идти неизведанными путями, чтобы бороться с недугами, перед которыми другие опускают руки, надо иметь огромное желание, обширные знания и, наверное, талант. Первое обычно имеется в достатке, второе можно приобрести. Но талант дается от природы, и его надо, по возможности объективно, определить.
В. Вересаев пишет: «Настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом ... Научиться медицине, то есть врачебному искусству так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша». Если можно сказать про врача вообще, то тем более, это относится к хирургу, ибо считается общепризнанным, что «хирургия — не только наука, но и искусство». Мне выпало большое счастье находиться в рядах тех, кто не пасовал перед лицом многих грозных заболеваний человека, совсем еще недавно считавшихся неизлечимыми.
В титанический труд, который совершают хирурги всего мира для излечения этих тяжелых недугов, я также стремился внести свою лепту. Послевоенный период, начиная с 1945 года, характеризуется крупными достижениями в освоении новых разделов хирургии, прежде всего, хирургии органов грудной клетки. Легкие, пищевод, перикард, сердце, сосуды — заболевания этих органов до войны практически не излечивались.
В настоящее время хирурги с успехом оперируют при целом ряде заболеваний этих органов. Болезнь каждого органа имеет свои особенности, свои признаки, а хирургическое лечение заболеваний того или иного органа — это совершенно самостоятельный раздел хирургии. Все ли разделы были разработаны и внедрены в практику за сравнительно короткий промежуток времени. Некоторые врачи останавливались на одном из разделов. Другие, разработав один раздел, освоив его и передав своим ученикам и последователям, принимaлись за освоение новых путей. И так, не успокаиваясь на достигнутом, шли к новым вершинам в течение всей своей хирургической деятельности. В результате у нас имеется две разновидности хирургов.
Одни — специалисты в узкой области. Они знают в совершенстве небольшой круг операций и не берутся за то, что выходит за пределы этого круга. Другие более универсальны и оперируют примерно одинаково на самых различных органах. Кто из этих специалистов более ценен? — Так ставить вопрос нельзя. Оба ценны. И оба имеют и положительные, и отрицательные стороны. А чего больше у тех или других — зависит не от области работы хирурга, а от его таланта. Если хирург талантлив, он будут ценен, будучи как узким специалистом, так и специалистом широкого профиля.
Я принадлежу к последней категории. Чувствую себя почти одинаково квалифицированным в ряде разделов хирургии, выступал с докладами на симпозиумах, в том числе, и международных, по многим из этих разделов. Как же удалось мне, сыну рабочего из глухой сибирской тайги, подняться до звания академика медицины, лауреата Ленинской премии, участника многих международных конгрессов? Вопрос, над которым я не раз задумывался и на который хотел бы ответить. В какой-то мере такому успеху способствовали природные данные, о которых не раз творил Н. Н. Петров: «Природой одаренный хирург ... обладает незаурядными хирургическими способностями...» — и целый ряд подобных выражений, которыми характеризовал меня мой учитель, обычно скупой на похвалу.
Но в большей степени всем, чего я достиг, я обязан своему трудолюбию и работоспособности. Я никогда не мог сидеть без дела, очень любил учиться и осваивать что-то новое, чего не знал раньше. С детства привык все делать быстро. У нас в семье не было слова «сходи», а было «сбегай». Если родители посылали ребенка с каким-то поручением, он не мог пойти пешком, иначе его тут же обгонит и сделает все сам кто-то из старших братьев или сам отец. И ребенку останется только краснеть за свою неповоротливость. Для работы мне не были нужны никакие «условия».
Я с детства привык готовить уроки, лежа на животе при свете горящей печурки или притулившись где-нибудь к «чужому» свету. Эту способность работать в самых невероятных условиях я сохранил на всю жизнь — на заседаниях и совещаниях, в очереди, в самолете, в машине — лишь бы можно было достать ручку и писать. Приучил себя работать так, что ничто окружающее меня не отвлекало. Я мог смотреть вокруг, любоваться окружающими видами, реагировать восторгом или недовольством — и тут же, опустив глаза к тетради, продолжать прерванную работу.
Я часто говорил своим ученикам, что могу, сидя на барабане посреди хора Пятницкого, наслаждаться его пение, любоваться плясками. и в то же время писать научную статью. Я приучился крепко держать себя в руках во время операций. Здоров я или болен, спокоен или взволнован — как только подходил к операционному столу, отбрасывал все посторонние мысли и целиком отдавался операции, сосредоточившись исключительно на том, чтобы спасти больного. Для того, чтобы быть «в форме» во время операции, я всегда строго следил за тем, чтобы накануне вовремя лечь спать и хорошо выспаться, не позволял себе выпить даже глотка вина, не допускал никаких излишеств.
Одновременно я всегда старался соблюдать режим питания. Возможно, благодаря этому я 60 лет работал, не снижая уровень хирургической деятельности. Таким образом, любовь к труду и самодисциплина, как мне кажется, способствовали моим успехам не меньше, чем врожденные способности.
Однако решающими факторами, определившими мою судьбу и уровень достижений, оказались социальные факторы, появившиеся в результате Октябрьской революции. Мне, выходцу из рабочей семьи, в которой, кроме меня было еще пятеро детей, только революция дала возможность, как и многим другим детям рабочих и крестьян, получить образование и потом непрерывно совершенствоваться. Кстати, все мои братья и сестры тоже получили высшее образование.
Только социальные преобразования, которые принесла с собой революция, позволили создать условия для лечения больных. Последний факт имеет очень большое значение. Если вдуматься, он в значительной мере определяет успехи и достижения врачей в борьбе с болезнями. Известный писатель и врач В. Вересаев в своих «Записках врача» пишет: «Медицина есть наука о лечении людей. Так оно выходило по книгам, так выходило и по тому; что мы видели в университетских клиниках.
Но в жизни оказалось, что медицина есть наука о лечении одних лишь богатых и свободных людей. По отношению ко всем остальным она являлась лишь теоретической наукой о том, как можно было бы вылечить их, если бы они были богаты и свободны; а то, что за отсутствием последнего приходилось им предлагать на деле, было не чем иным, как самым бесстыдным поруганием медицины». (К этому положению мы, кажется, возвращаемся в настоящее время).
Вересаев приводит множество примеров того, как социальные условия, бедность и нищета, полное отсутствие внимания и заботы со стороны государства к больным людям делают невозможным применение достижений медицины и обрекают этих несчастных на верную гибель. «В деревне ко мне обратился за помощью мужик с одышкою. Все левое легкое у него оказалось сплошь пораженным крупозным воспалением. Я изумился, как он мог добрести до меня, и сказал ему, чтобы он немедленно по приходе домой лег и не вставал.
— Что ты, барин, как можно? — в свою очередь изумился он. — Нешто не знаешь, время, какое? Время страдное, горячее. Господь, батюшка, погодку посылает, а я — лежать! Что ты, Господи помилуй! Нет, ты уж будь милостив, дай каких капелек, ослобони грудь.
— Да никакие капли не помогут, если пойдешь работать! Тут дело не шуточное — помереть можешь!
— Ну, Господь милостив, зачем помирать? Перемогусь как-нибудь. А лежать нам никак нельзя: мы от этих трех недель весь год бываем сыты.
С моей микстурою в кармане и с косою на плече он пошел на свою полосу и косил до вечера, а вечером лег на межу и умер от отека легких». Но это только один пример из многих, приводимых В. Вересаевым. Все эти примеры убедительно показывают, как важны для выздоровления больного социальные условия. И то, что мы работали пользуясь завоеваниями Октября, давало наи преимущества перед зарубежнями коллегами и создавало благоприятны й фон для работы, в немалой степени обеспечивая успех.
Я учился и получал стипендию, как и все мои товарищи. Конечно, стипендия была очень маленькая, ее едва хватало на пропитание. Но ведь в то время вся страна была разоренная и нищая. Тем не менее, из своего скудного бюджета она выделяла средства для обучения молодежи. Получив высшее образование, я уехал работать на периферию, как бы отдавая этим часть своего долга народу. Я захотел усовершенствовать свои знания. И опять Родина предоставила мне эту возможность.
Приехав из Сибири, где я четыре года проработал практическим хирургом, я попросил место аспиранта в той клинике, которую выбрал, и это место мне было предоставлено. Три года я обучался хирургии высокого класса, получая такую зарплату, которая позволяла мне прожить вместе с семьей. Успехами, которых мне удалось достичь, я во многом обязан вниманию общественности к моей работе. Мы не имели возможности тратить на здравоохранение столько, сколько это было необходимо. Но нам приходили на помощь все, к кому мы обращались.
Вот только один пример. С первых же дней моей работы в Киренске у меня возникла серьезная проблема: в больнице не было даже операционного стола. Я взял учебник, в котором были описания и рисунки операционных столов, и пошел к главному инженеру затона.
— Я прошу у Вас помощи. Необходимо срочно изготовить операционный стол.
— Вы не могли выбрать для своей просьбы время, более неподходящее, чем сейчас, — полушутя полусерьезно, ответил он.
— Все до одного рабочие и проектировщики затона заняты на срочной работе. У нас сейчас самые напряженные дни.
— Ну что же, — говорю я. — Если сегодня вечером Вас или кого-нибудь из Ваших близких привезут ко мне для экстренной операции — я скажу, что она откладывается до окончания ударной работы в затоне.
Это его убедило. Он вызвал проектировщика и приказал ему отложить все дела и немедленно изготовить эскиз операционного стола, согласовать его со мной и сделать чертежи. Затем такой же разговор состоялся с начальниками столярной и слесарной мастерской: им было предложено немедленно сделать операционный стол для больницы. Надо сказать, что и сами рабочие, узнав, что от них требовалось, с большим энтузиазмом взялись за работу. Операционный стол был изготовлен очень быстро, и мы около года работали на нем, пока из Ленинграда нам не прислали специальный операционный стол заводского производства.
И так было во всем. Когда в Ленинграде мы начали строительство здания госпитальной хирургической клиники, обком партии и горсовет живо интересовались ходом строительства. Зав. отделом строительства обкома партии М. М. Комолов, начальник Главленинградстроя А. А. Сизов неоднократно проверяли, как идет строительство, следили за тем, чтобы все было сделано качественно и в срок. В те года общественные организации уделяли огромное внимание к медицинским учреждениям. С «перестройкой» это внимание исчезло, что сразу же отрицательно сказалось на нашей работе, а, следовательно, и на больных людях.
Хирург, который решается на большие, рискованные операции, особенно нуждается во внимании и заботе. Столько подводных камней, столько неожиданностей поджидает его на этом пути! Будучи не совсем здоровым, я взял больничный лист и несколько дней не принимал участия в операциях. Приходил в клинику только на физиотерапевтические процедуры.
В один из этих дней, проходя по коридору, увидел плачущую женщину. Спрашиваю ее: в чем дело?
— Моего мужа оперируют без Вас. Я очень беспокоюсь. Вы бы хоть одним глазком посмотрели, как там дела?
Поднимаюсь в операционную. Там мои довольно опытные помощники оперируют больного раком легкого. Вскрыли грудную клетку — не могут отделить легочную артерию от опухоли. Закрыли перикард, но это не помогло. Увидев меня, оперирующий хирург сказал:
— Такое впечатление, что легкое удалить невозможно. Может быть, Вы, Федор Григорьевич, попробуете?
Я надел перчатки, халат и встал к операционному столу. Легкое удалось удалить полностью, больной благополучно перенес операцию и позже выписался в удовлетворительном состоянии. Но уже через два часа после операции мне позвонили из парткома:
— Какого это больного Вы оперировали, будучи на больничном? Зачем Вы это делаете? Что я мог ответить? — Если Вы или кто-нибудь из Ваших близких окажется в подобном положении, когда я находился на больничном, то уж, конечно, я к операционному столу не подойду.
До сих пор я не считался со своим здоровьем, когда речь шла о спасении людей — что же, буду учиться поступать иначе! Другой случай. Я взял на операцию молодого человека с большой опухолью грудной клетки. Было не ясно, из какого органа исходила эта опухоль. Оказалось — саркома, заполнившая всю правую половину грудной клетки. Больной был явно неоперабельный.
— Федор Григорьевич! Неужели так и не попытаемся удалить опухоль? Ведь он обречен, он с этой опухолью проживет не больше двух недель. Может быть, нам удастся ее убрать — все-таки облегчим его состояние и продлим жизнь, — взмолился наш ассистент, горячий и очень жалеющий больных В. Ф. Елизаров.
В самом деле, почему не попробовать? Опухоль большая, она душит больного. Шансов на благополучный исход немного, но если опухоль не убрать, больной определенно погибнет. Мы решились на операцию. С большим трудом, по частям мы убрали опухоль. К сожалению, из всех участков, с которыми она соприкасалась, началось профузное, то есть не прекращающееся кровотечение. Мы боролись за жизнь больного, переливали ему кровь, пытались остановить кровотечение, но он умер на операционном столе.
Операция продолжалась семь или восемь часов, были мы, что называется, совсем измочаленные. Но едва я спустился к себе в кабинет, как мне начали звонить и учтиво спрашивают: а надо ли было вообще оперировать такого больного? Не лучше ли было его совсем не брать? Точь-в-точь, как много лет назад говорили «не надо было браться за оружие». Но если мы будем браться только за то, что уже апробировано и гарантировано, тогда не будет и прогресса.
В. Вересаев, рассуждая о том, как опасно для больного применение чего-то нового, не проверенного на практик, приходит к выводу, что надо «употреблять только испытанное». И далее пишет: «Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все — я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице».
Что касается хирургии, там дело еще сложнее. Что бы ни сделал хирург, обыватели и профаны всегда его обвинят в смерти больного. Стоит только захотеть — и хирургу всегда можно инкриминировать всевозможные упущения. Конечно, работать в таких условиях нельзя. Успешная и продуктивная работа хирурга возможна только в том случае, если его окружают доверие и доброжелательность. У людей должен быть правильный взгляд на ошибки хирурга, на его ответственность в случае смерти или инвалидности больного в результате операции.
Работая много лет хирургом на далекой периферии, я иногда ради спасения жизни больного вынужден был проводить сложные и новые для того времени операции. Позже, в крупных клиниках тоже не раз приходилось идти на сложные и опасные операции в новых, мало исследованных областях. Нередко я заведомо шел на большой риск. Ни в далекой Сибири, когда я был молодым врачом, ни позднее, став зрелым хирургом, я никогда не позволял себе брать расписку с родственников или тем более, с самого больного о том, что они предупреждены об опасности операции. Я считал (и до сих пор считаю), что подобная расписка унижает достоинство и врача, и больного. В самом деле, если врач предупредил больного или его родственников о возможной опасности и записал это в историю болезни, тогда к чему расписка?
Если у нас есть основания не верить хирургу, как можно вообще доверить ему жизнь больного? А если мы ему доверяем, мы должны верить и его словам о том, что он поговорил с больным или его родными. Я был уверен, что меня не осудят даже в случае неблагоприятного исхода, поскольку знал, что в любом случае с моей стороны будет проявлено самое добросовестное отношение, будут применены весь мой опыт и все знания. И действительно, ни разу я не раскаялся в этом. За сорок лет хирургической деятельности я не имел ни одного замечания или порицания, хотя, как и любого хирурга, были у меня и ошибки, и несчастные случаи.
Кстати, расписки, о которых я говорил выше, широко практикуются в США. Как-то мы разговорились с хирургом из штата Небраска. Он сказал:
— У нас врач обязан предупредить больного или его родных о том, какие осложнения можно ожидать в результате данной операции и какие могут быть ее последствия. Врач должен записать это в историю болезни и потребовать подпись больного или его родных подобной записью. Если больной умрет от какого-нибудь из этих осложнений, к врачу не предъявят претензий. Но если больной умрет от других причин, о которых врач не предупреждал, родные умершего могут подать на врача в суд.
— И что будет за это хирургу?
— Суд может обязать его выплачивать родственникам ту сумму, которую зарабатывал бы этот человек, если бы остался жив.
— Что же делают хирурги, чтобы избежать такой опасности?
— Во-первых, предупреждают обо всех возможных осложнениях и записывают это в истории болезни. Во-вторых, у хирургов тоже есть страховка. Они платят за нее определенную сумму каждый год и избавляют себя от всяких подобных разбирательств. Выплату всех компенсаций в этом случае берет на себя страховая компания.
Я не думаю, что в этой ситуации мы должны подражать американским обычаям. Уж если мы доверяем хирургу свою жизнь, надо доверять ему и в мелочах. Как правило, каждая неудачная операция у нас рассматривается на лечебно-контрольной комиссии, где мы вправе рассчитывать на объективность при установлении причин послеоперационных осложнений, или смерти больного.
Если в протоколе записано, что смерть больного произошла по вине врача, ему угрожают серьезные неприятности вплоть до суда. Но ведь вина может быть разная. Здесь и недостаток знания, и малый опыт, и неумение охватить всю совокупность вопросов, возникающих перед хирургом, скажем, во время экстренной операции, и многое другое. Можно ли судить хирурга за это? — Конечно, нет! Никто не становится сразу опытным специалистом, никто не может с первых дней своей деятельности охватить всю сумму необходимых знаний. Поэтому ошибки возможны. Но если из-за этих ошибок умер больной — разве хирург подлежит суду? Значит, в протоколе нельзя писать, что врач виновен, если только с его стороны нет явно преступного отношения к делу. Иначе не будет возможности воспитать на этом примере и других врачей.
Между тем, выявление даже косвенных ошибок врача имеет большое воспитательное значение. Н Н. Петров, крупнейший русский хирург-онколог, писал, что при трагических ошибках, чтобы в дальнейшем избегать их повторения, надо подчеркивать элемент ошибочности, а не элемент случайности. Все ошибки должны быть выявлены, их надо вынести на обсуждение и тщательно проанализировать. При этом надо не стесняться указывать на промахи других и не бояться говорить о собственных промахах. Только таким образом можно приобрести опыт, который позволит избежать ошибок в будущем.
Как-то мы, ученики Н. Н. Петрова, обратились к нему с вопросом: Николай Николаевич, как Вы смотрите на существующий порядок разборки несчастных случаев в результате хирургических операций? Полагаю, что этот порядок не учитывает воспитание молодежи. Чтобы не подвести хирурга под угрозу суда, мы вынуждены на лечебно-контрольных комиссиях подчеркивать элемент случайности.
На чем же Вы воспитываете молодежь? Каждый случай мы разбираем более подробно на кафедральном совещании, уже «без протокола». Обсуждаем все ошибки, называем конкретных виновников. Зачем же такая двойственность? Эта двойственность очень вредна для дела. А проистекает она из недоверия к хирургу. Жизнь человека ему доверяют, а словам его не верят! А если со стороны хирурга действительно проявлена преступная халатность? Если этот факт установлен не только администраторами, мало сведущими в специальных вопросах, а квалифицированными хирургами, врача, проявившего небрежность, надо судить. Во всех остальных случаях ошибки хирурга неподсудны.
В самом деле, хирург повседневно работает в экстремальных условиях. Вчера, например, к нам поступило 45 больных, нуждающихся в экстренной помощи. Бригада из 3-4 человек, в том числе, молодые врачи, должна в самый короткий срок их всех осмотреть, записать, поставить правильный диагноз и принять решение: одних экстренно оперировать, других лечить консервативно, третьим провести лечение в порядке подготовки к операции; кого-то перевести в другую клинику как поступившего не по профилю, кого-то выписать, признав здоровым. Кроме осмотра и записи больных, врачи в течение суток проводят, В среднем, 15-20 хирургических операций. Проводят и целый ряд других манипуляций — вправление вывихов, наложение гипса и т. д.
При такой нагрузке и спешке возможны ошибки? Конечно! Они просто неизбежны. И вместо того, чтобы создать нормальные условия для работы хирурга, на него взваливают всю ответственность. Можем ли мы судить хирурга, если в этих условиях им допущена ошибка? Конечно, нет. Тем более, что понятие ошибки очень относительно. В зависимости от своих взглядов на методы лечения того или иного заболевания одни будут считать действия хирурга правильными, а другие — ошибочными. Хотят все придерживаются узаконенной и дозволенной методики лечения. Если мы знаем, что хирург ошибся, мы можем подвергнуть критике его действия — с целью не столько наказания, сколько воспитания его и других. Еще меньше оснований судить хирурга, применившего сложную, мало разработанную операцию как единственный шанс для спасения больного.
Резкое осуждение в случае неудачи может привести к тому, что хирург прекратит такие операции. А это затормозит прогресс в этом направлении. Правда, в таких случаях, хирурга редко отдают под суд. Но, к сожалению, некоторые общественные и медицинские организации часто на него покупаются. Как сообщалось в одном из докладов прокурора, передача в суд дела на врача в огромном большинстве случаев происходит по требованию органов здравоохранения. Получается парадокс: карательную политику проводят как раз те, кто, казалось бы, лучше других должен знать работу врача и понимать все ее трудности. Это объясняется тем, что очень часто работники органов здравоохранения перестают быть врачами (а некоторые ими никогда не были) и превращаются в чиновников от медицины, забывших, что такое труд врача, особенно хирурга.
По телефонному запросу мы решили принять больного с тяжелой формой миостении. При этом заболевании наблюдается резкая мышечная слабость, в результате которой больной не может самостоятельно дышать. Такому больному могло помочь только удаление зобной железы. Для производства операции мы пригласили специалиста, имевшего в Советском Союзе самый большой опыт таких операций. До и после операции наши врачи не отходили от больного буквально ни на минуту, вручную проводили искусственное дыхание. Несмотря на все усилия, на героический труд врачей, больной все же умер.
Через некоторое время родственники написали жалобу — под копирку в восемь учреждений, в том числе, в несколько газет. Каждое учреждение создало свою комиссию для проверки жалобы. Каждая комиссия, не удовлетворяясь выводами предыдущей, вызывала для «допроса» всех врачей. Все комиссии пришли к выводу, что для спасения больного было сделано не только все возможное, но и гораздо больше, что причиной гибели человека стало неизлечимое заболевание. Но проверка клиники восемью комиссиями по поводу одного случая, длительная нервотрепка вряд ли вызвали у врачей желание продолжать поиски хирургических методов лечения этого смертельного заболевания. И вот еще одна организационная недоработка, которая, несомненно, тормозит развитие медицины, в частности, хирургии.
Мы разговорились как-то с моим другом Александром Георгиевичем, который только что вернулся из поликлиники:
— У нас участковой врач — очень грубая женщина. От нее не услышишь доброго слова. К пациентам относится так, как будто все симулянты и пприходят только за больничным листом. Сколько я к ней не обращался, ни одного дельного совета мне не дала. Да мне кажется. Она ничего и не знает.
— Пойдите к другому врачу. Я бы рад, да этого нельзя. Могу пойти только к своему участковому.
— А что делать, если я ей не доверяю и не уважаю ее. Какие бы лекарства она мне ни выписала, я их даже выкупать не буду.
— Так зачем же Вы к ней ходите?
— Да жена настаивает: сходи да сходи. Мне бы хотелось посоветоваться со знающим врачом, но придется ходить к этому, наверное, до самой смерти.
— А как Вы считаете, надо организовать медицинскую службу?
— По-моему, не грех бы нам кое-что позаимствовать у других стран. Вот, например, мой сын недавно вернулся из Англии, где пробыл полгода. Там каждому, кто идет к врачу, страховая касса дает жетон. По этому жетону он идет к любому врачу. И оказывается, что у хорошего врача, которому больные доверяют, к которому идет больше народу, и зарплата больше.
— Так у нас, наверное, и без этого врачи загружены.
— Не все и не всегда. К нашей, например, стараются не ходить. Всеми правдами и неправдами стараются попасть к другому, хорошему доктору, которого все любят. Вот и получается, что у одной никого нет, а вторая перегружена. А зарплата у обеих одинаковая. Разве справедливо это?
— А что за недоразумение было у Вас с ней в прошлый раз?
— Пришел я на прием. Никого нет, а я жду. Полчаса, час.... Наконец, постучал, зашел. Она разговаривает с сестрой, и какую-то фотографию они рассматривают. Вместо того, чтобы извиниться за то, что заставили ждать, — на меня накинулась, накричала, оскорбила.
— И много там таких, как она?
— Одна. Ее все не любят за грубость. До чего мне не хотелось идти к ней на прием! А что делать? Если бы в ателье, где я собирался сшить костюм, закройщик со мной разговаривал невежливо, я бы обратился в другое ателье. А здесь, когда дело касается моего здоровья, я не имею права выбрать врача, которому доверяю. Другой участковый меня не примет, частных приемов у нас нет, а платная поликлиника одна на весь город, и в ней всегда огромная очередь. Куда податься больному человеку! — он тяжело вздохнул и задумался. — Я бы с удовольствием заплатил за возможность обратиться к хорошему специалисту. Но нет такой возможности! Если у тебя нет знакомого врача, то со своим участковым ты до смерти не расстанешься.
Александр Георгиевич — скромнейший человек. Он несколько лет работал машинистом паровоза. Ушел на фронт, был ранен. У него и теперь рана то и дело открывается. Уже около тридцати лет работает в Институте слесарем и токарем по металлу. Чудесный мастер, настоящий русский человек — скромный, честный, прямой. Уж если он так возмущается, то, по-видимому, дело действительно плохо.
— И с лечением в больнице дело тоже обстоит не лучше, — продолжал он с жаром. — Я должен лечь в больницу своего района, куда меня направит мой участковый. А я хочу в другую. Знаю, что в другом районе работает прекрасный хирург, хочу к нему на операцию. Но попасть к нему я могу только по знакомству. А если у меня нет знакомых, которые могли бы в этом помочь?
— Вы правы. Но как бы Вы сами хотели это организовать?
— Я знаю, что у этого хирурга есть консультативные дни. Но мой участковый врач его не любит и своих больных к нему не направляет. Почему нельзя организовать дело так, чтобы на прием к такому специалисту могли придти все желающие. У меня скромная зарплата, но я бы с удовольствием заплатил за такой визит.
— А почему бы Вам не сходить в клинику и не попросить его, чтобы он Вас принял и осмотрел?
— Опять-таки просить, как о любезности. А я бы хотел иметь возможность придти к такому специалисту на законном основании. Надо сделать так, чтобы ведущие специалисты вели приемы, пусть платные, для всех, кто хочет получить консультацию. Ну, хорошо. Попаду я к нему в отделение. Я хочу, чтобы меня оперировал именно он. Но ведь и все другие хотят того же. Он и будет всех оперировать. А рядом — другой хирург, неспособный,. грубый, с плохими руками. К нему на операцию никто не идет.
— И что же Вас беспокоит? — спрашиваю.
— А беспокоит меня то, что получается бессовестная эксплуатация хороших, способных докторов. Они работают, не считаясь со временем, а бездари в это время ничего не делают. Зарплата при этом у них одинаковая. А попробуй кто-нибудь из больных принести хорошему врачу подарок или, тем более, как-то компенсировать его самоотверженный труд — этот бездарный лодырь первый закричит: «Взятка!»
— А Вы как считаете, что это такое?
— Во всяком случае, не взятка и ничего общего со взяткой не имеет!
— Почему Вас это так беспокоит?
— Столкнулся я с этим недавно. Приехал мой родственник. Ему надо было сделать серьезную операцию. Намучился я с ним!
— В чем же были трудности?
— Очень трудно было попасть к хорошему хирургу. Родственник мой приехал без направления, дома ему направления не дали, предложили определиться на месте. В нашей районной больнице таких операций, я знаю, не делают. Кроме того, хороший хирург уехал на полгода на специализацию. Пришел молодой. Делать ничего не умеет, а гонору много. За все берется сам, направлений к другим специалистам никому не дает. Как будто можно таким способом завоевать авторитет! Возможно, он и в самом деле неплохой хирург. Но это надо еще доказать. Пока еще мы ему не верим. А здесь, в Ленинграде, нас не принимают. На каком основании? По-моему, ленинградские больницы и клиники должны принимать больных из всех районов, где не делают сложных операций. Иначе — какое же это общедоступное медицинское обслуживание! Оно бесплатное, но не общедоступное.
Я с большим интересом слушал его взволнованную речь. В словах простого русского рабочего чувствовалась забота о большом, важном деле. И говорил он об этом не только потому, что оно коснулось его лично. Соприкоснувшись с проблемой, он ее понял и теперь рассуждает о государственной проблеме, как о своем, близком ему вопросе.